Заявление об отказе от взаимодействия с коллекторами (для должника)

УТВЕРЖДЕНО
приказом ФССП России
от 18.01.2018 N 20

__________________________________
(указывается наименование
(для юридического лица), фамилия,
имя и отчество (при наличии) (для
физического лица) кредитора и (или)
лица, действующего от его имени и
(или) в его интересах)

Заявление
должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах, только через представителя либо об отказе от взаимодействия

Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________________
серия ________ номер _______________ выдан «___»________ ______ г.
_________________________________________________________________.
(кем выдан)

Адрес места жительства заявителя ________________________________.

Контактные телефоны заявителя ___________________________________.
(указываются номера телефонов с указанием кода города)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _________________.

1. <*> Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,
____________________________________________________________________________
(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», через моего представителя

___________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Номер удостоверения адвоката: ____________________________________________.
Реестровый номер и дата включения в реестр адвокатов субъекта Российской Федерации, наименование реестра: ______________________________.

Контактные телефоны представителя _______________________________.
(указываются номера телефонов с указанием кода города)

Адрес электронной почты представителя ___________________________.

Почтовый адрес представителя ____________________________________.

2. <**> При совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,
____________________________________________________________________________
(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях».

Заявление составлено «___»________ ______ г.

Подпись заявителя
___________________ ____________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии)

<*> Заполняется должником в случае принятия решения об осуществлении взаимодействия предусмотренными способами через представителя.
<**> Заполняется должником в случае принятия решения об отказе от взаимодействия предусмотренными способами.

Внимание! Это новая форма, утвержденная приказом ФССП №20 от 18.01.2018, действует с 02.03.2018 (скачать в pdf). Старую форму по приказу ФССП №822 от 28.12.2016 можно скачать тут.
Инструкция для должника: отказ от взаимодействия с коллекторами